Wenn eine Patientin mit Endometriose schwanger werden möchte, gibt es nicht die eine Behandlung, die für alle Frauen gleichermaßen die beste ist. Endometriose ist eine chronische Erkrankung, für die derzeit keine Therapie zur Verfügung steht, die bei allen Betroffenen eine dauerhafte Heilung garantiert. Deshalb ist es wichtig, zwei unterschiedliche Behandlungsziele voneinander zu trennen: die Kontrolle der endometriosebedingten Beschwerden und die Verbesserung der Chancen auf eine Schwangerschaft.
Hormonelle Therapien können Schmerzen und andere Symptome wirksam reduzieren. Zu den möglichen Behandlungen gehören unter anderem hormonelle Kontrazeptiva, Gestagene und in bestimmten Situationen sogenannte GnRH-Agonisten wie Triptorelin, das beispielsweise unter dem Handelsnamen Decapeptyl verfügbar ist.
GnRH-Agonisten führen nach einer anfänglichen Stimulationsphase zu einer vorübergehenden Unterdrückung der Eierstockfunktion und zu niedrigeren Östrogenspiegeln. Dadurch kann die hormonelle Aktivität endometrioseabhängiger Läsionen reduziert werden. Bei ausgewählten Patientinnen kann eine solche Behandlung über mehrere Monate eingesetzt werden, wenn zunächst die Symptome oder die Aktivität der Erkrankung kontrolliert werden sollen.
Dabei muss jedoch klar zwischen der Behandlung der Endometriose und einer direkten Verbesserung der Fruchtbarkeit unterschieden werden. Während einer ausgeprägten hormonellen Suppression wird in der Regel keine spontane Schwangerschaft angestrebt. Zudem ist derzeit nicht ausreichend belegt, dass eine mehrmonatige Vorbehandlung mit GnRH-Agonisten vor einer IVF bei allen Frauen mit Endometriose die Lebendgeburtenrate verbessert. Eine solche Strategie sollte deshalb nicht routinemäßig für jede Patientin eingesetzt werden.
GnRH-Agonisten können außerdem Teil des eigentlichen IVF-Protokolls sein. Bei einem sogenannten langen Agonistenprotokoll wird die Hypophyse bereits vor Beginn der ovariellen Stimulation kontrolliert herunterreguliert. Anschließend werden Gonadotropine eingesetzt, um die Entwicklung mehrerer Follikel anzuregen. Der Agonist wird je nach Protokoll weitergeführt, um einen vorzeitigen Eisprung zu verhindern. Davon zu unterscheiden ist eine mehrmonatige, sogenannte ultralange Suppression vor Beginn der eigentlichen Stimulation.
Alternativ kann eine IVF mit einem GnRH-Antagonistenprotokoll durchgeführt werden. Welches Stimulationsschema im konkreten Fall am sinnvollsten ist, hängt unter anderem vom Alter, von der ovariellen Reserve, der bisherigen Reaktion auf Stimulationsbehandlungen, der Ausprägung der Endometriose und weiteren individuellen Faktoren ab.
Bei jüngeren Patientinnen mit leichter Endometriose, offenen Eileitern und ohne zusätzlichen relevanten Sterilitätsfaktor kann für einen begrenzten Zeitraum ein spontaner Schwangerschaftsversuch oder in ausgewählten Fällen eine intrauterine Insemination mit ovarieller Stimulation sinnvoll sein. Wenn die Eileiterfunktion beeinträchtigt ist, ein männlicher Faktor hinzukommt, die ovarielle Reserve reduziert ist, das reproduktive Alter fortgeschritten ist oder andere Maßnahmen erfolglos geblieben sind, kann eine IVF die effizientere Strategie darstellen.
Auch eine Operation sollte nicht automatisch der erste Schritt sein. Sie kann beispielsweise bei ausgeprägten Schmerzen, bestimmten behandlungsbedürftigen Läsionen, relevanten anatomischen Veränderungen oder dann sinnvoll sein, wenn ein Endometriom den Zugang zu den Follikeln bei einer Eizellentnahme erheblich erschwert. Eine routinemäßige Operation eines Endometrioms ausschließlich mit dem Ziel, die Erfolgswahrscheinlichkeit einer anschließenden IVF zu erhöhen, wird dagegen nicht empfohlen. Bei einem Eingriff am Eierstock kann gesundes Ovarialgewebe verloren gehen und die ovarielle Reserve beeinträchtigt werden.
Zusammenfassend ist wichtig, die Behandlung bei Endometriose und Kinderwunsch immer individuell zu planen. Entscheidend ist nicht nur, die Erkrankung oder ihre Symptome zu behandeln, sondern gleichzeitig Alter, ovarielle Reserve, Anatomie, bisherige Behandlungen und die zur Verfügung stehende reproduktive Zeit zu berücksichtigen. Fachgesellschaften stimmen darin überein, dass der Erhalt der Eierstockfunktion und die Vermeidung unnötiger operativer oder medikamentöser Maßnahmen ebenso wichtig sind wie die Wahl der geeigneten Kinderwunschbehandlung.
